医院启用智能结构化电子病历

党总支： 科室：信息中心 作者：王安莉 时间：2014/9/12 12:50:12 

在全省首家建立电子病历医院的基础上，中南大学湘雅三医院今年顺利完成了新一代全结构化电子病历的上线和使用，历经10个月的时间，从筹备、启动、模版、二次开发、调试、模拟、试点至运行稳步上线，实现了以智能结构化为核心的电子病历系统。

结构化电子病历指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中，通过数据库将纸质病历的信息转化为计算机能够识别和理解的结构化数据，可输入、处理、传输和应用，在临床诊疗、科研应用、数据共享等方面实现了突破，并在信息标准化进程中迈出了坚实的一步。中南大学湘雅三医院的电子病历系统上线较早，但数据的非结构化特性使得数据在临床、科研、教学、共享等方面无法高效应用，标准化、扩展性模块也是非常有限。此次智能结构化电子病历系统的上线应承中南大学临床大数据项目以及卫计委电子病历标准符合度测评工作，在以下几个方面突出优势：第一、支持医学术语的结构化录入，以及自由描述语言的书写，同时满足图文混排，表格操作、评估问卷等一般文字处理软件的需要；第二、系统实现了病历的快速的智能的结构化录入、自动化录入、关联计算、实时质控、实时提醒等高级应用，实现了病历模板的标准化管理，同时基于元素的科研检索应用支持子系统，也为后续病历数据深层次挖掘、临床决策等提供可能。第三、系统彻底解决了病历数据孤岛难以分析利用的问题，实现与其他临床业务系统的无缝连接，同时支持其他任意临床子系统以及移动设备实时提取、分析、显示病历内容。第四、增强的病历质控体系，极大的提高医院的甲级病历率，首先通过引入基于规则的内容质控功能，从源头上尽可能的避免了张冠李戴等现象，确保了在病历书写流程上的正确性和规范性。第五、形成标准化的CDA和XML语言，便于区域、社区、国家平台的信息共享和互联互通。

智能结构化电子病历系统的全院上线，标志着我院的信息化建设又迈上了一个新的台阶，覆盖临床、科研、教学等多重维度，为医院临床的规范、安全管理，为大数据的挖掘、应用，为社会、患者的信息利用、共享将起到积极的作用。